Capítulo 3
Dispositivos de cuidado de la salud mental, intervenciones frente al derecho a ser escuchade de les niñez trans

Introducción

El objetivo de este capítulo es analizar las estrategias de intervención de les profesionales del campo de la salud mental integrantes del “Equipo Interdisciplinario de atención de persona trans” del Hospital Sor María Ludovica. A partir de las entrevistas realizadas se identificaron algunos obstáculos respecto de la implementación de la Ley Nacional N.° 26.743 de Identidad de Género, en particular de su art. 11.¹ En este capítulo se analizaron las siguientes dimensiones: la especificidad técnica de las intervenciones del campo de la salud mental, los saberes disciplinarios e interdisciplinarios, la necesidad de articularlos con la población trans en vistas de construir saberes contrahegemónicos² que den lugar a un horizonte de salud posible para esta población.

Se identifican tres dimensiones donde se despliegan los obstáculos de les profesionales de la salud para la implementación del artículo 11º de la Ley de Identidad de Género: a) la formación profesional; b) la guetificación3 de equipos para la atención en salud de niñes trans; c) la adecuación del sistema de salud a las normativas vigentes en materia de identidad de género, por aspectos que hacen al cisexismo y la heteronormatividad de les profesionales.

En los capítulos anteriores se colocó el acento en la trayectoria de audibilidad de los derechos de Gonzalo, se resaltaron la interdependencia y la especificidad de derechos para la niñez trans entre el derecho a ser escuchade, el derecho a ser nombrade y el derecho a la salud.

Nos proponemos indagar en el efectivo ejercicio de acceso al cuidado de la salud mental y su relación con el derecho a ser escuchade en la niñez trans, o en la historia de Gonzalo.

1. Accesibilidad y derecho a ser escuchade

En la Argentina, desde la reglamentación en el año 2015 del art. 11 de la LIG, que garantiza las intervenciones quirúrgicas, tratamientos hormonales para adecuar el cuerpo a la identidad autopercibida y la inclusión de las mismas en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

La Organización Mundial de la Salud (OMS), quitó la transexualidad de la lista de trastornos mentales, recién sobre junio del 2018. Meses después de esta modificación OMS, en noviembre de 2018, se realizó en Argentina el 25° Congreso Mundial de Salud Transexual. En este contexto se produjeron ٢٠٠ presentaciones desarrolladas en el encuentro, que contó con el auspicio de ONU Sida, las sociedades argentinas de Urología y Cirugía Plástica, y el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, y permitió delimitar cinco temas centrales de la agenda mundial de la salud trans:

►la esperanza y calidad de vida de las personas trans;

►el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas de las cirugías que ayudan a fortalecer la identidad sexual autopercibida;

►el abordaje de los casos en niños, niñas y adolescentes;

►la determinación de la edad más adecuada para la realización de las cirugías,

►y la definición de los protocolos médicos en la materia a nivel mundial.

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los datos epidemiológicos relativos a la salud de las personas trans en Latinoamérica y el Caribe son muy escasos, particularmente, en el caso de varones trans.⁴

En este capítulo se hace referencia específicamente al abordaje de las cuestiones de salud para la niñez. A partir de lo sucedido con Gonzalo, el Hospital “Sor María Ludovica” tuvo que adecuar sus prácticas, desde aquel momento el hospital tomó la decisión de formar un equipo interdisciplinario para atender a la población trans que accedía a los servicios de salud. Dicho equipo está conformado por un médico clínico, una endocrinóloga, una psiquiatra y dos psicólogas. Además, de manera ocasional piden la colaboración de una ginecóloga. Esta investigación indaga y caracteriza las estrategias de intervención de las especialidades asociadas al campo de la salud mental, por ello se entrevistaron tres integrantes⁵ que hacen parte de ello, a saber: dos psicólogas y una psiquiatra.⁶

Además, se indagó sobre la relación entre el despliegue de estrategias por parte les xadres, y el impacto que tuvo en la conformación de dicho equipo. Respecto de ello las entrevistadas del campo de salud mental, en esta investigación destacan que fue un caso paradigmático para el hospital y la provincia de Buenos Aires, que invitó a todes a aggiornar sus prácticas para brindar atención integral.

El caso de Gonzalo tuvo total relación con el armado del equipo. Por qué esa negativa tuvo que ver con un desconocimiento de ese abordaje y ahí hubo todo un impulso y una invitación a empezar a investigar y a trabajar sobre eso para poder responder a esa demanda, entonces sí, fue el puntapié inicial el que dio inicio a que se empiece a investigar del tema. (Entrevista Psiquiatra, mayo de 2020)

Extraemos como una categoría para el análisis “el impulso de investigar” la que se articula con una cuestión marcada por Gonzalo en las entrevistas. Lo que sostenía era que él le brindaba información en relación con el trato, y puntos referidos a su salud, era él quien brindaba información a les profesionales y no al revés. Se identifica que el acceso a la información se superpone de manera directa con la posibilidad del ejercicio del derecho a la salud. Este es uno de los motivos por los que históricamente las personas trans han desistido de asistir a las consultas sobre su salud. Debido a que los servicios no sólo no respetan las cuestiones referidas a la asunción de la identidad de género de les usuaries, sino que además no cuentan con información específica respecto de aspectos asociados a la salud de personas trans, sus experiencias corporales, y subjetivas. Además, señalaron el ejercicio de violencia frente a la población trans, los horarios no amigables, la negación del acceso, se pueden mencionar algunos aspectos específicos de salud mental.

En la entrevista, Gonzalo nos señalaba respecto al acceso a la información el nos marcaba lo siguiente:

no me sorprendería sí casi cada servicio que se tuvo que hacer un poco de información, un poco de investigación, al menos para saber mis derechos, porque la veces que mencionamos la ley fueron muchas y nada casi que la teníamos en el bolsillo todo el tiempo y habían cosas que no se podían hacer, nada, algo que te decían en todas partes cosas ignorantes como que tengo que tener el DNI hecho o cosas así, como para cambiar el nombre (en el hospital), y había que sacar la ley y decíamos que “si, si tienen que hacer esto”, pero en general sentí que estaban tomando en cuenta lo que yo decía, mi opinión, pero no mis sentimientos. No es que, no haya ninguna forma de aliviar la disforia, pero no le estaba dando toda la información sobre eso. (Entrevista a Gonzalo, mayo de 2020)

Vemos de qué modo Gonzalo empujó a que el hospital haga lugar al prisma de derechos amparados en la LIG, no sin antes hacer una intervención cada vez, cuestión que revisaremos en las estrategias de intervención luego. Es bastante claro, además, como Gonzalo da lugar a su voz, y desde su autonomía progresiva como sujeto de derecho, hace que su opinión sea tenida en cuenta. Asimismo, el remite en varias ocasiones sobre la sensación de estar todo el tiempo en el hospital, y sobre discontinuidades en cómo recuerda los tratos en los servicios de salud.

Yo creo que la razón por la que no me acuerdo de la mayoría de las cosas, es porque tenía como otras cosas pasándome en el momento y por eso también es que estaba usando tantos servicios del hospital y como que sentía que estaba todo el tiempo en el hospital porque como la estaba pasando mal en otros lugares, entonces, empezar ir al doctor por el tema de los bloqueadores hormonales y cosas así no estaban en primer plano. Me acuerdo de sentir que estaba todo el tiempo en el hospital, no registrando mucho como me trataban en los servicios dentro del hospital. (Entrevista a Gonzalo, mayo de 2020)

Esto puede ser leído, en razón a la dimensión traumática que el atravesamiento por la institución y de cómo el hecho de las decisiones que tomarán los adultos dependía en gran parte del modo en él que podía vivir su identidad de género y cómo ello impactaría en su expresión de género.

Al indagar sobre cuestiones referidas a cuál sería para el hospital los motivos por los cuales empezaron a modificar las prácticas, y a demandar nuevos saberes, las profesionales hacían lugar al momento en el que Gonzalo y su familia traccionaron las decisiones del hospital de no atenderlo. Es mencionado por la psiquiatra como el “caso cero”.

Este caso fue el caso de Gonzalo. Pero siempre hay un caso cero, de inicio. Ha permitido replantear las prácticas, aggiornarnos, y acomodarnos para poder brindar la atención integral que requiere el paciente. Pero sí, considero que fue fundamental. Dar un lugar específico a lo que es el transgénero a recurrir a la interdisciplina, al trabajo en conjunto con otras áreas. Como te mencionaba hoy, por ahí esto del modo en que uno dirige una entrevista. Desde lo que es la disciplina médica, me parece que el hecho de tener en cuenta el tema del transgénero en si ha hecho que los profesionales se dirijan y pregunten: cómo al paciente le gustaría ser llamado. Sobre qué género se siente identificado. Hay cuestiones que por ahí uno previamente, en lo que es el área médica me refiero principalmente, en la entrevista en general no se tenía tan en cuenta estas cuestiones. (Entrevista a psiquiatra, mayo de 2020)

Para esta investigación resulta llamativo, las trabajadoras no enuncian cuestiones asociadas a inaugurar saberes, centrándose en significantes tales como “Aggiornar” cuando en realidad se están refiriendo a la posibilidad de existencias de personas trans.

Las personas trans históricamente han evitado concurrir al sistema de salud de manera recurrente debido a los diferentes modos de exclusión, discriminación y violencia, basados en su identidad y/o expresión de género. Este fragmento de entrevista deja en claro el modo en el que el derecho a ser escuchade genera las condiciones para que la niñez trans pueda ser nombrada en torno a su identidad autopercibida. Da cuenta además del lugar que tuvo la experiencia de Gonzalo, al menos en el equipo interdisciplinario al que hacemos referencia en esta tesis, luego de su paso por el hospital. Es central situar el lugar que esto tiene en las entrevistas con les profesionales, porque no es un asunto menor que quién se encarga de aspectos relacionados íntimamente con el cuerpo y la subjetividad, la salud integral de las personas tenga en cuenta como esa persona se siente respecto al género, y cómo a partir de allí se nombra.

Respecto de ellos la activista L. Berkins (2007)⁷ situaba un informe sobre la situación de la población travesti-trans:

Las y los médicos, las y los trabajadores sociales, las y los empleados administrativos y las y los enfermeros muchas veces se niegan a llamarnos por el nombre que se corresponde con nuestra identidad de género, se mofan de nosotras, rehúsan a atendernos, ignoran nuestra palabra, no respetan nuestro derecho a la privacidad y no nos proveen de información necesaria. Todas estas situaciones nos llevan a vivenciar los hospitales como terrenos inhóspitos y a desarrollar estrategias alternativas que a menudo implican mayores gastos y/o mayor inseguridad, ya que recurrimos a consultorios privados que a veces no cuentan con la infraestructura necesaria o a personas que no se hacen responsables de las consecuencias de sus intervenciones. (Berkins, 2007)

La Ley de Identidad de Género establece, en su art. 12, el derecho de todas las personas a ser reconocidas y nombradas en su identidad autopercibida desde el momento en que lo explicitan, sin importar que hayan realizado o no el trámite de cambio registral. De este modo, se hizo urgente para hacer efectivo ese derecho es fundamental revisar los procedimientos, registros y protocolos instalados en las instituciones de salud. Requiere, entonces, adecuar el modo en que se elaboran las historias clínicas, las entrevistas estandarizadas, los formularios para tramitación de insumos y los modos de internación, entre otras prácticas.

Además, es central tener en cuenta que no se deben prescribir tratamientos y/o evaluaciones psicológicas o psiquiátricas a ninguna persona por el solo hecho de ser trans, cualquiera sea su edad. Por eso, es fundamental que el equipo de salud acompañe el libre desarrollo de niñes y adolescentes, incluidas sus elecciones en relación con la construcción de su identidad. El rol del personal de salud no es el de garantizar los deseos y las expectativas de xadres, madres y/o tutores, ni los propios, sino los de les niñes, informándoles adecuadamente sobre sus derechos y acompañándolos en sus decisiones sin patologizarles. Esto no sucedió así para Gonzalo y su familia, la justificación no debería recaer sobre el hecho de que él es el “caso 0”, recordemos que el hospital atendía ya a personas trans, pero que para ello usaban el nombre registral de esas personas y además usaban diagnósticos que no remitían a haber dado lugar a los derechos amparados en la LIG.

En este caso, se indagó la formación de les profesionales del campo de la salud mental del equipo interdisciplinario para la atención de personas trans, específicamente si poseían referentes en la temática, y además de ello formación específica relacionada a la atención, asistencia y acompañamiento de las personas trans. De ello resulta que todas ellas respondieron no tener formación sobre la temática, y además que el equipo se conformó por la voluntad de ellas de integrarlo, fue el único requisito para poder formar parte de este.

Respecto del funcionamiento del equipo de salud mental, las entrevistadas hacen referencia a que mantienen reuniones semanales, en las que se conversa sobre nuevos usuaries del servicio, y que la atención en salud mental es “a demanda”.

Tenemos reuniones, tratamos de que sean mensuales, no tenemos digamos como días estipulados, pero bueno tenemos como reuniones, encuentros entre nosotros; sobre todo conversar sobre los pacientes nuevos que ingresan, el ingreso y la demanda de los pacientes puede provenir de distintos lugares. Algunos pacientes pueden solicitar consulta en principio en salud mental, otros quizás no, quizás pueden pedir una orientación más general, entonces en ese sentido la primera consulta se hace en el servicio de adolescencia, donde hay un médico clínico o quizás otros empiezan en endocrinología, pero no es que hay un ingreso en los pacientes protocolizado y para todos igual. (Entrevista a Psicóloga, mayo de 2020)

Cabe aclarar que el paradigma de estar “a demanda” del usuarie, y situar esa demanda como motivo de consulta es habitual dentro del campo de la salud mental, reduciendo en muchos casos, como en este, su intervención sólo al hecho de que le usuarie se acerque al servicio. Es cierto, que ofrecer ingresar por el servicio de salud mental, como hemos mencionado, sólo se justifica si se tiene una visión patologizante de las personas trans, pero cabe introducir preguntas acerca si la capacidad de intervención del campo de la salud mental puede reducirse sólo al hecho de estar disponible.

va dependiendo un poco de cómo llega la demanda y a quién se dirige la demanda en función de eso se va viendo qué tipo de abordaje requiere ese paciente en particular, porque por ahí no todos van a necesitar pasar por endocrinología o por ahí no todos van a necesitar pasar por salud mental, bueno eso como que se va viendo en función de cada caso, pero nosotros sí nos reunimos para debatir eso. O sea, qué considera cada uno en función de ese paciente particular que llega. (Entrevista a Psicóloga, mayo 2020)

Es notoria que en la especificidad de la intervención de les profesionales de la salud mental, cobra mayor relevancia la batería de intervenciones a nivel clínico-asistencial, en donde alojar el padecimiento va a ser lo que guíe las estrategias a considerar, que además se particulariza con cada persona. Sin embargo, como hemos visto el hecho de que Gonzalo era quien proveía información a les profesionales sobre la LIG, se hace urgente que les profesionales permeen sus intervenciones clínico-asistenciales con otros discursos, como el enfoque de derechos humanos y el de género, que permitan ejercer buenas prácticas. Esto es necesario porque no existe especificidad en los recursos técnicos de abordaje respetuosos de la diversidad/disidencia sexo-genérica, el posicionamiento de esta tesis es que para que exista una buena práctica clínico-asistencial es condición sine qua non un enfoque de género.

En relación con las estrategias podemos sostener que existe una buena práctica en lo que refiere al abordaje de escucha para alojar el padecimiento pero que no guarda especificidad enfocadas en las problemáticas de género por parte de las profesionales, adolece de recursos técnicos de registro, protocolo, sólo se menciona la singularidad que no puede ser identificada sin un enfoque de género para abordar los determinantes de la salud relativos a la desigualdad sexo-genérica⁸, lo clínico asistencial también falla.

Mientras que luego abordaremos un posicionamiento crítico sobre ciertas decisiones institucionales que exceden a las mismas en razón de su práctica, que invita a poder pensar dispositivos más allá del propuesto hasta el momento, centrándose en la transversalización del enfoque de géneros.

A continuación, pasamos a identificar los aspectos que hacen de las prácticas del equipo de salud mental, prácticas que no patologizan a las identidades y expresiones de género disidentes. Es importante señalar, que además más adelante propondremos formas de superar las dificultades que podrían generar obstáculos en la atención de esta población si persisten en el tiempo.

En primer lugar, situar que una práctica despatologizadora en el campo de la salud mental implica no considerar a priori que las identidades de género suponen un plus de sufrimiento, una patología. Supone, además, no sostener prácticas de normalización de sus experiencias, que implicaría dar por sentado o asumir la identidad de género de las niñeces, es decir, la presunción de heterosexualidad obligatoria, acompañada de un tenor cisexista, suponer una identidad cisgénero, o jerarquizar una por sobre otra, dejando a las identidades cisgenéricas varón/mujer como copias originales de las performances del género (Butler, 2000).

En efecto, las identidades y expresiones de género disidentes no suponen en sí mismo una patología del orden de la salud mental. Por otro lado, estas personas pueden poseer padecimientos de esta índole y tienen el derecho a que el Estado despliegue los medios para garantizar su acceso a los servicios de salud para aliviar dichos padecimientos, sin que se considere que los mismos son por causa del modo en el que elles expresan su vivencia interna respecto del género, sea cis o trans, binaria o no.

De las estrategias de abordaje en salud mental ofertada por el hospital podemos concluir, que a partir del dispositivo se sostienen prácticas de escucha, y en la totalidad de las entrevistas las profesionales sitúan que esa escucha no está asociada con considerar a su identidad como una patología, espacios que se oferta también a las familias y sus responsables afectives.

Lo que nosotros hacemos sobre todo es centrarnos en el padecer de este sujeto, sea quien fuere el que llega porque ahí no solo es el niño o adolescente trans o binarie, el que por ahí puede tener otro sufrimiento, por ahí pueden ser los xadres o uno de ellos. Me parece que el abordaje está centrado en poder localizar qué es lo que lo hace padecer a ese sujeto en singular. (…) intentamos no suponer a priori de que eso es lo que lo hace sufrir; porque probablemente en la mayoría de los casos se trata de otra cosa, o si quizás vienen con ese significante trans no para todos significa lo mismo. (Psicóloga, mayo de 2020)

Para cada sujete su identidad autopercibida tiene una significación singular, toman lo trans como algo completamente diferente, en vez de atender a su especificidad exotizan los existenciarios trans (Berkins, 2013).

La escucha debe ser un acto de hospitalidad, tomando en consideración que “un niño es un extranjero que formula su pregunta en una lengua que olvidamos, y desde un territorio del que hemos sido desterrados. Por ello, hospedarlo, escucharlo, requiere un particular despojamiento” (Stolkiner, 2019). Es importante sostener una escucha que no objetalice a les niñes, la escucha le es propia a los actos de salud (Merhy,2006), estos son el producto del trabajo en salud constituyendo una dimensión cuidadora situada en los saberes disciplinarios y los órdenes profesionales. De ellos devienen las estrategias terapéuticas, las mismas deben contemplar el reconocimiento y respeto de la identidad de género de las personas, que inicia por llamarlas por el nombre que hayan expresado, es clave para ofrecer un espacio de apertura que permita construir, con el tiempo, una relación de confianza. Debe ser un sostén que instaure procesos, que haga emerger el mundo subjetivo del usuarie, donde se habla y escucha con la apertura tal de hacer surgir, palabras, gestos.

Al decir de Stolkiner (2019), si se escucha, no se objetiva, esto implica dar lugar a “los niños/as que cuentan con armas para sustraerse de la escala racional de los mayores” que “son una voz absolutamente indispensable en la articulación entre acciones, disciplinas y saberes que implica el cuidado en salud” (Stolkiner, 2019).

Se trata de habilitar un espacio que reconozca los recursos de cuidado propios de cada persona. En este sentido, es necesario tener en cuenta las diversas experiencias y prácticas que muchas personas trans, incluidas las niñeces y adolescencias, gestan sobre tramas comunitarias a partir de las cuales circula información para poder ejercer su derecho a la salud, en las cuales han desarrollado saberes en relación con la construcción corporal, frente a su histórica expulsión del sistema sanitario.

En relación con las estrategias llevadas a cabo por el equipo, una de las informantes sostiene que no existe una estrategia universal, que la importancia de espacio radica en alojar del tratamiento que llevan adelante les niñes en ese hospital, donde además denota que las estrategias se singularizan

No hay una estrategia universal. Sí creo que el poder brindar el espacio ha permitido que por lo menos se alojen cuestiones, a veces ligadas a lo que tiene que ver con ser transgénero y otras que no. A veces se abre el espacio para el paciente como para las familias. A veces es solo tomado por el grupo familiar: padre, madre, la familia, los adultos, y por el paciente en sí, no como estrategia universal. No contamos con una receta para todos los pacientes, pero sí se brinda el espacio cuando se requiere. Pero me parece importante por ahí, brindar el lugar, el espacio para ver si se aloja algo, del tratamiento o de cualquier otra cuestión. No considero que haya una estrategia universal o que se pueda usar para todos en general. (Entrevista a Psicóloga, mayo 2020)

La singularidad de cada persona hace de la consulta una situación original. Por ese motivo no debe pensarse como un espacio formado por momentos “universales” sino por instancias lo suficientemente flexibles que permitan ordenar la relación entre les integrantes del equipo de salud y las personas usuarias en su singularidad, sin determinarla. Estas instancias variables se articulan en los procesos de habla y escucha, y parten de las demandas y necesidades de cada persona. Pero no deben reducirse sólo a la disponibilidad de la demanda, si bien es importante, deben existir estrategias tendientes a informar a les usuaries sobre sus derechos como tal⁹, y ponerse al servicio del trabajo interdisciplinario, donde se produzca un horizonte de salud integral para les niñes.

Para contar con las herramientas para informar a les usuaries acerca de sus derechos se hace inexcusable no transversalizar el enfoque de derechos humanos en las prácticas, intervenciones y actos de salud.

Es necesario sostener un enfoque de derechos humanos, esto implica, en primer lugar, considerar a las personas no como receptores pasivos de asistencia sino como sujetos plenos de derechos reconociendo su dignidad, autonomía, capacidades y potencialidades. Consecuentemente, asumir este enfoque junto con la perspectiva de Salud Integral conlleva un fuerte compromiso con el principio de la igualdad, con la no discriminación, y la eliminación de barreras que impidan el ejercicio de los derechos a fin de que no queden únicamente como postulados teóricos.

El enfoque de derechos humanos va a sostener un tenor afirmativo para hacer efectivo el derecho a la salud. En su Observación General 14, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU ofrece una orientación detallada a los Estados en relación a sus obligaciones de respetar, proteger y cumplir el derecho a la salud.¹⁰

Es necesario problematizar las estrategias estatales en materia de salud que se han llevado a cabo para saldar o hacer lugar a lo propuesto por estos estándares. Hacer efectivo el derecho a la salud, se alcanza mediante la formulación de políticas en la materia, como la aplicación de los programas de salud elaborados por la OMS o la adopción de instrumentos jurídicos concretos, la producción de políticas públicas a nivel local.

Según Abramovich y Rossi (2004) sostienen que los Estados signatarios se han obligado a hacer efectivos los derechos económicos, sociales y culturales:

el sentido corriente que ha de atribuirse a la norma prevista en el Artículo 26 de la CADH obliga a afirmar que los Estados signatarios se han obligado a hacer efectivos los derechos económicos, sociales y culturales que se derivan de la Carta de la OEA. Sería contrario a la interpretación ajustada al texto [...] sostener que a través de ella, los Estados Partes sólo reconocen principios y postulados que no podrían ser catalogados como derechos, sino meras guías de conducta.¹¹ (Rossi, Julieta, y Víctor Abramovich, 2004)

2. El “guetto” dentro de los servicios de salud

Si bien consideramos que el abordaje clínico-asistencial de la niñez trans a partir de configurar para ellas espacios de escucha se sostienen desde lo que consideramos una buena práctica en salud. Cabe dar lugar a las estrategias macro del hospital en relación con el despliegue de protocolos que aborden la transversalización de estas prácticas en toda la institución. A partir de las entrevistas, podemos concluir que no existen protocolos que trasversalicen este tipo de prácticas, ni instancias que se encarguen de producir documentos técnicos para poder hacer extensivo lo que sucede en el equipo interdisciplinario de atención de personas trans, a todo el hospital.

Esto se sostiene como un obstáculo, desde nuestro enfoque, porque el equipo funciona por demanda. Vemos con una postura crítica el hecho de que por ejemplo, el dispositivo de los servicios para las personas trans funcione a demanda. Esto tiene un impacto sobre la población que accede, que sólo la que se acerca al servicio y pide explícitamente asistencia.

En el caso de la intervención en el campo de la salud mental, consideramos que se incurre en un reduccionismo, que si bien, el centro y potencia de la intervención de les profesionales radica en lo clínico-asistencial y la oferta de un espacio de escucha, la práctica no puede ni debe reducirse a ello. Pero esta crítica se sitúa sobre la institución en sí misma, respecto a no generar espacios de formación (o adherirse a los que proveen ministerios u otras agencias del Estado) sobre la atención en salud integral para esta población. Siendo que todos los servicios de salud se estructuran sobre la base de la salud de personas cisgénero.

Brindar información adecuada sobre cuáles son los procedimientos más seguros para cada situación particular, y acompañar a las niñeces para que puedan tomar decisiones con autonomía, son funciones de quienes integran los equipos de salud. Es importante generar espacios de confianza, donde se respete la privacidad de las personas y se tengan en cuenta sus necesidades, intereses e inquietudes y miedos. Este aspecto es marcado por el mismo Gonzalo en su entrevista:

Me gustaría en el momento haber preguntado muchas más preguntas y siento que es algo que se re necesita, sobre todo porque era bastante chiquito, era bastante pendejo y nada, teniendo muchos nervios todo el tiempo cuando me hablaban de esas cosas, siento que me hubiera calmado mucho haber preguntado todas las preguntas sobre que iba a pasar y cuáles son las posibilidades para el futuro, porque yo ya sabía lo que quería desde muy chiquito, desde empezar con la testosterona y cosas así. Entonces, en vez de tener la información de internet, lo que la mayoría de casos son, a qué edad y cosas así, me hubiera calmado bastante saber más sobre mi propio proceso. (Entrevista a Gonzalo, mayo de 2020)

Lo que nos señala en su dichos Gonzalo, da cuenta de cómo con sus recursos ha podido afrontar la falta de información respecto de la oferta del Hospital Sor María Ludovica. El acceso a la información respecto de su salud, y el hecho de que sea él quien desde su incertidumbre esté capacitando al personal, configura una vulneración de sus derechos.

Actualmente, no existen acciones tendientes a hacer de la atención y acompañamiento de la niñez con identidades y expresiones de género disidentes una política transversal. Se hace necesario, dar lugar a la particularidad de su atención, que según el punto de vista de esta investigación no deberían ser políticas focalizadas que devengan en dispositivos especializados, donde se sectoriza, y terminan convirtiéndose en “guettos” dentro de las instituciones. Esto se expresa en la entrevista a Susana claramente, al preguntarle sobre sugerencias luego de su experiencia, ella sitúa que los dispositivos para niñeces y adolescencias trans no debe convertirse en un “guetto” dentro del hospital. De este modo nos señala:

El trato a les niñes tiene que ser integral, todes tienen que estar atravesades por la perspectiva de género, fundamentalmente hoy las guardias, cuando vas con una emergencia, que nos pasó con Gonzalo hace no mucho, que tuvimos un problema serio, y la verdad es que lo que es necesario es la integralidad, que realmente todo el hospital tenga esa bajada, y que se formen todos les trabajadores del hospital. Lo que es fundamental es que no sea un “guetto” dentro del hospital, sino que todos puedan entrar por cualquier lado en una situación de necesidad de urgencia, de lo que sea. Y lo que termina pasando es, que no son respetados por que en ese lugar no se laburo, o no había un referente, o ese referente no fue y termina siendo vulnerado y estigmatizado. (Entrevista a Susana, mayo de 2020)

Desde un análisis crítico, sostenemos que la idea de “guetto” dentro del hospital se opone a la propuesta por esta tesis respecto de la escucha como un acto de hospitalidad (Derrida, y Dufourmantelle, 2000). Lo que Susana marca en su discurso como “referente” da cuenta del trabajo del “Equipo Interdisciplinario” al cual en esta investigación da lugar a las intervenciones del campo de la salud mental. Lo que consideramos como necesario y urgente es inventar las acciones para generar que no sean equipos aislados del hospital los que trabajen sobre las problemáticas de personas trans, exponiéndose a lo que marca Susana, para ello la respuesta debe ser la transversalización.

En Argentina, existen las condiciones normativas para establecer políticas que den lugar a transversalizar el enfoque de género en la atención en salud, que aloje a las disidencias. Sería importante para las niñeces y adolescencias trans sostener políticas tendientes a alojar -al modo de los colectivos amorosos de cuidado- las experiencias y vivencias en políticas públicas sosteniendo la posibilidad de participación de les mismes en su formulación.

2.1. Hacia el camino de la descisexualización de los servicios de salud.

Para la construcción de un modelo de atención desde un enfoque despatologizador, se vuelve central el reconocimiento de las niñeces trans y no binaries como sujetes actives de derecho, con autonomía progresiva, para decidir por y sobre sí mismas. Esto supone restituir la voz a las personas en relación con sus propias necesidades, experiencias y deseos, y reivindicar su autonomía y responsabilidad sobre sus propios cuerpos y vidas.

Como hemos situado en el capítulo uno, se requiere poner en juego la capacidad de problematizar cómo se realizan las tareas, aportar una mirada diferente e instalar la posibilidad de cambiar el modo de hacer en la práctica, para ello será necesario instaurar cambios institucionales de descisexualización (An Millet, 2018) de las prácticas. Para ello es necesario definir qué se entiende por cisexismo, ya que es una noción propia de la comunidad trans, respecto a prácticas discriminatorias y de exclusión que son determinantes en su cotidianidad en las instituciones.

Por un lado, Blas Radi (2015) sostiene que el cisexismo es un “sistema de exclusiones y privilegios simbólicos y materiales vertebrado por el prejuicio de que las personas cis son mejores, más importantes, más auténticas que las personas trans”. Mientras que An Millet (2018) sostiene que:

el cisexismo comprende cada una de esas definiciones y el conjunto de todas ellas, ya que se trata de un sistema complejo y totalizador capaz de hegemonizar la creencia de que las opiniones, las identidades, los deseos, las experiencias, los cuerpos, en suma: las vidas de las personas trans valen menos que las de las personas cisgénero; y a partir de esa idea arbitra una distribución desigual de expulsiones, violencias, reconocimientos, derechos y privilegios. De esta manera, el cisexismo funciona de formas similares a otros sistemas de opresión como el sexismo y el racismo. (An Millet, 2018)

Es indispensable repensar la acción para dejar de lado un modelo tradicional de atención normativo y evaluador, basado en saberes que sitúan al cisexismo como parámetro normalizador. En suma, sostiene prácticas e intervenciones en el campo de la salud tendientes a restar u otorgar autoridad respecto etiquetas diagnósticas que habitualmente patologizan. La respuesta necesaria debe construirse en línea con nuevas maneras de hacer que permitan el acompañamiento de las personas en sus trayectorias y subjetividades disidentes a la normatividad, respetando sus formas de vivir el género y el modo en el que significan el cuerpo.

Cuando nos referimos a la transversalización del enfoque de género y el enfoque de derechos humanos, lo estamos pensando sobre la base de construir un camino de conquista de derechos que posibilite que las personas transgéneros y no binaries tengan las mismas posibilidades en el acceso a los servicios de salud que las personas cisgéneros.

Esto implica dar marcha atrás con diversas cuestiones asociadas a las formaciones de grado de les profesionales del campo de la salud. En sus planes de estudios y programas enfatizan su formación en las matrices de inteligibilidad, que, hasta el momento, como hemos observado han sido binarias y heteronormativas.

Cuando nos referimos a la descisexualización (An Millet, 2018) hacemos referencia al proceso necesario de desaprendizaje y desmantelamiento de concepciones y prácticas cisexistas. Este proceso descisexualizante supone una serie de acciones en los postulados propuestos en la investigación de An Millet (2018) donde es posible identificar estas dos vertientes:

Por un lado el análisis de los supuestos y prejuicios que sustentan el sistema cisexista, acompañado por la descripción de los mecanismos de producción y reproducción de estos supuestos y prejucios. Y, por otro lado, la examinación y visibilización de la distribución desigual de capitales que el cisexismo arbitra entre las personas a partir de su identidad o de la forma en la que la misma es percibida (An Millet, 2018).

El cisexismo debe pensarse como un sistema de opresiones a partir del cual las personas son subalternizadas, construidas como sujetes abyectes, que reposa sobre una estructura de privilegios construidos históricamente como naturales. Al respecto Mauro Cabral (2014) señala:

Sin importar qué tan reales o ficticias sean las categorías de hombre y mujer, nadie duda de que vivimos en una cultura donde ser identificado como hombre implica privilegios que no comporta ser identificada como mujer. Lo mismo, exactamente lo mismo, pasa con el cisexismo: sin importar quién seas o cómo te identifiques, vivimos en una cultura en la que ser o parecer trans tiene consecuencias materiales y simbólicas inmediatas. Sobre todo, una: valer menos que las personas cis, es decir, de aquellas que no son trans. (Cabral, 2014)

3. De la interdisciplina a los Intersaberes, la niñez trans en los servicios de salud

En el marco de toda consulta, entre les trabajadores de la salud y las personas usuarias, se ponen en juego relaciones de poder y de saberes que han sido valorados de manera desigual y asimétrica. Cabe un desafío, hacer de la consulta un encuentro que permita la construcción conjunta de saberes.

Los equipos de salud no deben intimidarse, ni sentir interpelada su autoridad epistémica respecto de estos saberes y prácticas no incluidos en los libros, que en muchos casos son la construcción a partir del tránsito de las personas por muchos espacios públicos en los que están intentando de manera fallida ejercer sus derechos. Es importante poder recuperarlos y, en caso de que se asocien con riesgos para la salud, problematizarlos en un marco de respeto. Además, es central que quienes integran los equipos de salud trabajen sobre sus propios prejuicios y concepciones, para habilitar la construcción de relaciones que no vulneren los derechos de las personas ni anulen sus saberes y experiencias.

Esta investigación muestra el aporte de la potencia de la voz de Gonzalo sobre las decisiones para vehiculizar sus derechos que el mundo adulto se vio envuelto a recurrir, en muchos casos no estando preparades para ello. Esto no necesariamente se vincula con la formación profesional, como en el caso de la objeción de conciencia a la que apeló la endocrinóloga, del cual se desprendió el título de esta tesis: “Acá no lo vamos a atender”, dónde no eran claras los motivos de la negativa. En las quedaba claro el rechazo, en la carta pública presentada al hospital Mauro y Susana situaban: “Las excusas del hospital se repiten: es el primer caso, no estamos preparados, no tenemos equipo, no tenemos experiencia, el servicio de salud mental no tiene la capacidad, vuelvan el año que viene cuando el hospital esté listo” (Carta al Hospital, 2017).

La propuesta de esta investigación radica en dar lugar, para que “los hospitales estén listos” a las voces de las personas trans y no binaries respecto a los saberes que hacen a su salud, entre los cuales destacamos respecto al derecho a ser escuchada de la niñez, y el derecho a ser nombrades como se identifican quienes asisten a los servicios. Esto redunda sobre el trato digno, pero además en algo tan sencillo como dejar existir a esta población, a la cuál se ha expulsado durante años, donde la expectativa de vida, y las posibilidades de gestar proyectos de vidas vivibles es muy baja.

En este apartado, se reconoce que la interdisciplina sostiene para las intervenciones del campo de la salud mental en el hospital mucha relevancia, esencialmente para ofertar espacios de escucha donde puedan desplegarse los artilugios necesarios para restar el impacto de otras intervenciones en relación a su salud, pero además para poder detectar procesos de vulneración de derechos avanzados. Pero, además, se hace necesario introducir la voz de les propies usuaries trans y no binaries.

Proponemos, entonces, considerar los saberes de la comunidad, de la población LGTBIQ+, de las niñeces y adolescencias trans y no binaries, que van a ser aquellos que marquen en algunos casos la línea de las intervenciones del campo de la salud, habilitando saberes significativos no contenidos por las disciplinas tradicionales, que han sido determinadas por la división del conocimiento característica del paradigma positivista.

Una lógica de intersaberes12 produce la reciprocidad entre dos o más sectores que produce como resultado la agregación de saberes no hegemónicos desde la cual sería posible la construcción de una contrahegemonía. Esto ocurre entre las prácticas sociales y sus agentes, para crear inteligibilidad recíproca entre formas de organización y objetivos de acción, lo que puede conducir a su articulación (con sus límites y posibilidades concretos) para constituir prácticas contrahegemónicas. Cada momento y cada contexto histórico habrá de determinar qué articulaciones tienen mayor potencial contrahegemónico. Pensar desde esta lógica supone un trabajo intelectual y político, así como emocional, que busca producir zonas de contacto, en “campos sociales donde diferentes mundos de vida normativos, prácticos y conocimientos se encuentran, chocan e interactúan” (De Sousa, 2009).

En esta investigación se sitúan dos intersaberes a ser considerados por los servicios de salud, y consecuentemente por el hospital:

►Aporte del caso para pensar la escucha en dispositivos de salud mental para la niñez trans, expresado principalmente por la voz de Gonzalo

►Aporte de la población y del activismo LGTBIQ+ en alianzas con las familias instaurando Colectivos de cuidado amoroso, expresado en las luchas en los espacios públicos

Respecto de estos intersaberes, es posible identificar su potencia en la construcción de saberes contrahegemónicos en la entrevista de Susana, en la que ella sostiene que les profesionales construyen saberes escuchando a Gonzalo y dando el lugar a lo que él tiene que decir respecto de sus vivencias:

En definitiva, todo esto que van construyendo, este nuevo modo de atención y particularmente estos médicos lo van construyendo, escuchándolo a él (Gonzalo). Hoy en día ellos están formando a otros médicos, a otras instituciones a nivel latinoamericano, toda esta experiencia se está registrando en otros lugares. Por eso para nosotros era muy importante que sea en ese hospital que es un hospital de referencia a nivel latinoamericano, que se diera ahí, iba a abrir la puerta para que se de en muchos otros lugares. (Entrevista a Susana, mayo de 2020)

Consideramos que para hacer mella en la perspectiva cisexista del sistema de salud, no se trata únicamente de elaborar formación profesional, de capacitar en relación con la LIG o agregar materias optativas sobre cuestiones trans en los planes de estudios, se trata de revisar íntegramente en clave descisexual el acervo educativo de quienes trabajan en salud. Repasar cada instancia formativa e identificar la multiplicidad de mensajes cisexistas que reciben les profesionales desde la infancia. Impedir los comentarios transfóbicos en cada espacio que integremos, retirar de nuestros programas los textos cisexistas, corregir las perspectivas biologicistas de nuestros discursos e instituciones. En definitiva, colaborar con una justicia epistémica creciente, serían acciones capaces de abonar un terreno que no sea únicamente generar “guettos institucionales” amigables con las personas trans y no binaries.

Sobre la necesidad de deconstrucción Susana resaltaba lo fundamental que es para las niñeces que exista un trato digno, la urgencia de contar con la información necesaria, pero sobre todo ello, resalta la ausencia de formación y cómo esto podría producir otros devenires en las instituciones de salud.

Me parece fundamental que se adecua totalmente, para eso es necesario que tenga información, capacitaciones, pero todos, ósea desde el policía que está en la puerta, porque la verdad es que la comunidad trans va pasando distintas barreras en las que puede llegar a ser silenciado, puede ser desde el secretario hasta cualquiera, y la persona no vuelve, ósea como haces para sostenerlos en el sistema de salud, para mi fundamentalmente es formando a les profesionales y a todes les trabajadores hasta los de limpieza, que entiendan cómo tienen que atender, y que no es una cuestión de voluntad o de empatía. Si no tenés empatía hay una ley, que se informen y que sepan, la mayoría desconoce la ley. Para mí la formación de todes les trabajadores es fundamental. (Entrevista a Susana, mayo 2020)

Las barreras a las que hace referencia Susana, son parte de las desarrolladas en esta investigación. Estas, nos colocan un compromiso ético en razón de generar nuevas investigaciones sobre las prácticas de las instituciones que desde sus acciones u omisiones vulneran a diario los derechos de las personas LGTBIQ+.

Con estas observaciones de Susana, damos paso a las conclusiones preliminares.

4. Reflexiones preliminares

En este capítulo se identifican tres dimensiones donde se despliegan las dificultades y desafíos en torno a hacer audibles los derechos amparados en el artículo 11º de la Ley de Identidad de Género, asociados a la concreción del derecho a la salud para la niñez trans:

a) La formación profesional: instamos la necesidad de formar a profesionales integrando intersaberes, más allá de los saberes disciplinares, que se ponen en juego en las intervenciones y prácticas habilitando saberes significativos no contenidos por las disciplinas tradicionales, que han sido determinadas por la división del conocimiento característica del paradigma positivista, estos saberes parten de les usuaries niñes y adolescentes trans que con sus trayectorias de audibilidad, sus luchas por ejercer sus derechos, como lo evidenciamos con Gonzalo, encontramos en la potencia de su voz, el modo de contornear las prácticas, intervenciones y abordajes en salud mental.

b) la guetificación de equipos para la atención en salud de niñes trans: Como observamos en las entrevistas el equipo de Salud Trans en el Hospital Sor Maria Ludovica está compuesto por 5 profesionales, les cuales no son representatives en relación a la cantidad de profesionales que hay en total en la institución es necesario pensar en la necesidad de transversalizar el enfoque de género y derechos humanos en salud que concrete afirmativamente el ejercicio del derecho a la salud, el cuidado de la salud mental específicamente las niñeces trans y no binaries. Este punto lo pensamos como una instancia reparatoria para la población trans históricamente vulnerada, excluida, lo abyecto del estado.

c) la adecuación del sistema de salud a las normativas vigentes en materia de identidad de género, por aspectos que hacen al cisexismo y la heteronormatividad de les profesionales: Es también necesario y urgente promover cambios en las instituciones que produzcan un embate contra las narrativas, discursos cisheteronormativos a partir de los cuales se han construido los saberes disciplinarios del campo de la salud. En Argentina, existe un marco normativo que desde el punto de vista de esta tesis ha configurado un hito en materia de identidad de género a nivel regional. El desafío radica en la defensa de esta normativa y la necesidad de promulgarla en los espacios públicos.

En este capítulo planteamos algunas propuestas como respuesta a ello entre las cuales destacamos la inclusión de la voz de les usuaries, la voz de Gonzalo fue una condición necesaria para pensar los saberes que este niñe construyó para poder hacer visible su identidad y a partir de los cuales, ejerció de manera activa sus derechos.